汝州市新型农村合作医疗统筹补偿方案（2015年）

一、基本原则

（一）坚持大额医疗费用补偿为主，兼顾受益面。

（二）坚持以收定支，收支平衡，保障适度，略有结余。

（三）坚持便民利民宗旨。在确保基金安全的前提下，逐步简化补偿程序，确保补偿资金及时兑现。参合群众在汝州市、乡、村定点医疗机构就诊，实行“一卡通”。到汝州市外就诊者，实行逐级转诊制度。

（四）坚持合理利用卫生资源。适当拉开不同级别医疗机构的起付线和补偿比例，引导病人在病情许可的情况下尽量到基层医疗机构就诊。

二、补偿方法

（一）门诊统筹及一般诊疗费补偿

参合人员在乡镇卫生院、村卫生室门诊就医，首先扣减个人账户余额，个人账户余额扣减为零后，新农合政策范围内的门诊费用按照60%的比例进行补偿，年度个人门诊统筹封顶线为200元，可在家庭成员内调剂使用。门诊统筹基金及乡级一般诊疗费在乡镇卫生院实施，实行总额预付，包干使用，超支不补的方法。

实行基本药物零差率销售并减免一般诊疗费的集体村卫生室给予一般诊疗费补偿，按所辖村参合农民人数人均11元进行补偿，由乡镇卫生院、社区卫生服务中心负责考核、监管和拨付。

（二）慢性病及特殊病种大额门诊医疗费用补偿

慢性病、特殊病种门诊费用在个人账户资金、门诊统筹资金用完后纳入住院统筹基金支付范围，不设起付线，按比例补偿。慢性肾功能衰竭的（血液）透析治疗、血友病、艾滋病、甲状腺功能亢进的新农合政策范围内的门诊费用按80％的比例补偿；恶性肿瘤、器官移植抗排异治疗、再生障碍性贫血、重性精神病的新农合政策范围内的门诊费用按70％的比例补偿；Ⅱ期及以上高血压病、冠心病（非隐匿性）、有并发症的糖尿病、急性脑血管病后遗症、肝硬化失代偿期、结核病（免费项目除外）、类风湿性关节炎、慢性阻塞性肺气肿、肺心病、丙肝、强直性脊柱炎、癫痫病、苯丙酮尿症及系统性红斑狼疮的新农合政策范围内的门诊费用按60％的比例补偿。其他符合重大疾病门诊救治条件的，补偿政策按相关规定执行。

（三）住院补偿标准

1. 各级医院包含的范围：乡级指乡镇卫生院（含设在乡镇的一级医院）；县级指县级二级（含二级）以下医院；市级Ⅰ类指市级二级（含二级）以下医院；市级Ⅱ类指市级三级医院；省级Ⅰ类指省级二级（含二级）以下医院；省级Ⅱ类指省级三级医院。

2.住院补偿封顶线：当年住院累计补偿封顶线为20万元。

（四）补偿规定

1.参合人员年度内在同级别医疗机构第二次及其以后住院的，起付线降为相应级别医疗机构起付线的50%；14周岁以下（含14周岁）儿童住院的，补偿起付线在规定的同级定点医疗机构补偿起付线基础上降低50％；参合人员在县级及以上中医医院住院治疗的，补偿起付线在规定的同级医疗机构补偿起付线基础上降低100元，对符合条件享受两项及以上起付线优惠政策的参合人员，只能享受最高级别的一项优惠政策。

参合人员转诊至省内经县及县以上新农合管理部门确定的定点医疗机构住院治疗的，执行汝州市同级别定点医疗机构相同的补偿标准。统筹地区外设农民工定点医疗机构的，执行新农合服务协议规定的补偿标准。

2.重大疾病补偿。对一次性政策范围内住院医疗费用超过5万元的参合患者，新农合实行分段补偿，5万元以内（含5万元）部分按相应级别医疗机构规定比例补偿，5万～8万元（含8万元）部分按80%的比例给予补偿，8万元以上部分按90%的比例给予补偿，切实减轻重大疾病患者医药费用负担。

继续开展儿童先天性心脏病、白血病、宫颈癌等病种的新农合重大疾病保障工作，补偿政策按相关规定执行。获得性免疫缺陷综合症和肺结核病人继续实施免费治疗。

继续开展新农合常见病定额补偿工作，具体补偿办法按照《河南省卫生和计划生育委员会关于开展常见病新农合定额补偿工作的通知》（豫卫基层〔2014〕5号）执行。

    3.对参合孕产妇实施定额补偿。为鼓励孕产妇住院分娩，结合农村孕产妇住院分娩国家专项补助项目的实施，孕产妇住院分娩要先执行国家有关项目规定的补助政策，再由新农合基金按规定给予补偿。参合孕产妇住院平产，在乡级定点医疗机构住院的，实行限价内定额补助300元，在县级及以上定点医疗机构住院的，新农合定额补助450元。

对病理性产科住院分娩按疾病住院补偿标准给予补偿，新农合政策范围内费用统一扣除孕产妇住院分娩项目补偿后，按相应级别医疗机构补偿标准给予补偿。

4.实行母婴共享补偿。2015年1月1日至2015年12月31日出生的婴儿，错过缴费时限而未能参合的，可以凭户口本、患儿母亲身份证、合作医疗卡、出生医学证明，以参合母亲身份享受新农合补偿，与参合母亲统一补偿标准。

5.参合人员因意外伤害住院，医疗费用依法应当由第三人负担，第三人无力支付或者无法确定第三人的，由当事人提出申请和承诺，并提交相关证明后，新农合政策范围内住院费用按相应级别医疗机构扣除起付线后，按40%的比例补偿。若发现有第三方赔偿者，新农合有权对已补偿的资金予以追回，上交新农合基金专户。

6.参合人员按规定转诊至省外各级医疗机构住院治疗，实际补偿比例过低的，可按照住院医疗总费用扣除起付线后的30%给予保底补偿。未经正常转诊至省外医疗机构住院不执行保底补偿。

7.参合人员利用中医药服务的住院费用补偿起付线以上部分，补偿比例提高5%。中医药服务项目指纳入新农合补偿范围的临床治疗疾病所使用的中药饮片、中成药、中药制剂和《河南省新型农村合作医疗基本诊疗项目和医疗服务设施范围目录（试行）》（豫卫农卫〔2010〕18号）明确的中医诊疗项目。

8.继续开展大病保险保障工作，保障水平及具体操作办法按照《河南省新型农村合作医疗大病保险实施方案（试行）》（豫政办[2014]109号）执行。

9.严格控制转诊转院。参合人员因病情需要转往本市外市级及以上医疗机构住院的，按照《河南省新型农村合作医疗转诊转院管理暂行规定（修订）》（豫卫农卫〔2012〕10号）执行，因同一疾病年度内多次转诊到市外同一医疗机构住院治疗的，第二次及其以后住院都只需向市合管办备案即可（在即时结报医院住院的同时办理电子转诊），不再办理转诊证明。参合人员未按规定开具转诊证明直接到本市外定点医疗机构住院的，其住院费用报销比例降低20%。

农村居民重大疾病（包括儿童重大疾病）转诊审批手续按照农村居民重大疾病救治工作有关规定执行。

参合农民住院医疗费用的补偿，实行即时结报，特殊情况不得超过60个自然日，超过者不再给予补偿。

 11.对于其他政策规定费用优惠的医疗项目，应先执行优惠政策，再对符合新农合补偿范围的医疗费用按规定给予补偿，但合计补偿金额不得超过其实际住院费用。

 （五）不予补偿范围

新农合基金只能用于参合人员的医疗费用补偿。

下列医疗费用不纳入新农合基金支付范围:

1.应当由公共卫生负担的；

2.应当从工伤保险基金中支付的；

3.应当由第三人负担的；

4.因故意犯罪、酗酒、吸毒、自杀、自残、斗殴等造成的；

5.在境外就医的；

6.超出新农合报销基本药物目录、基本诊疗项目和医疗服务设施目录范围的。